Att välja BB eller inte välja BB (Glow)

I samråd med Dr Lance Setterfield publicerar vi här en av de mest omfattande vetenskapliga sammanställningarna som rör den nya trenden ”BB Glow”
Ser man till det vetenskapliga så borde denna behandling omedelbart stoppas på den svenska marknaden. Då effekten av den är en väg till katastrof för de kunder som låter sig ”luras” in i en quickfix som kommer kosta mycket mer.
___________________________________________________________

Den här artikeln är ett svar på de många e-postmeddelanden som jag har mottagit och där man ber om  vägledning om en ny behandling som just nu tar världen med storm: ”BB GLOW”.

BB Glow innebär att man använder en Microneedling-penna för att tatuera BB Cream i huden som en form av ett semipermanent make up för att ”dölja fläckar och ge lyster och glow till huden varje dag.”. (För syftet i den här artikeln, medan ”BB Cream” är en marknadsföringsterm som används generellt, hänvisar jag till speciella ampuller av produkter som säljs för användning med Microneedling och INTE ”BB Cream” som du köper från den lokala skönhetsbutiken.)

Min första reaktion på detta var ”varför är det här ens en diskussion?” Det verkar som om fåfänga och galenskap inte vet några gränser. Instinktivt misstänker de flesta som frågar att det här är en dålig idé, och med tanke på entusiasmen inom medierna från konsumenter och utövare är det nu önskvärt att aktivt motverka denna uppenbara vilda behandlingen med specifika och vetenskapliga data.

Stör naturens balans

 

Hudbarriären har en fysisk, kemisk och immunologisk funktion. Stör vi något av dessa komplexa funktioner och resultatet kan vara problematiskt. Stör alla tre samtidigt och risken för skador blir överhängande.

 

Microneedling bryter den fysiska barriären genom att skapa tillfälliga kanaler som underlättar infusion av topiskt applicerade ämnen och aktiverar processer som tillför vitalitet till huden. Dessa ingredienser interagerar och harmoniserar med den kemiska sammansättningen i huden, vilket påverkar förändringen för ett bra (eller dåligt)  signalsystem. Immunologiska reaktioner initieras som svar på miljöutmaningar (främmande material) via det medfödda och adaptiva immunförsvaret. Den förra tenderar att ge en urskiljningslöst, snabbt respons utan minne, medan den senare är mycket specifik som svar på tidigare exponering (minne) över tiden. [Celler som är implicerade i det medfödda immunförsvaret svaret innefattar fagocyter, eosinofiler, mastceller, NK-celler och keratinocyter. Celler som är implicerade i det adaptiva svaret innefattar dendritiska celler, Langerhans-celler och lymfocyter (B-celler och T-celler). [1] ]

 

Störningsmomenten

Microneedling har funnits en tid och är känd för att vara relativt säker jämfört med andra behandlingsmetoder. Varför är då riskerna högre med Microneedling (tatuering) BB Cream i motsats till någon annan kräm som används med en kosmetisk apparat för behandlingar?

(not: I Canada säljs MIcroneedling till konsument med behandlingsdjup under 0,5mm)

 

Kosmetisk nålning: Industrins klassificering av mikronedling är relaterad till nållängd. Mindre än 0,5 mm anses vara kosmetisk och därför säkrare att använda för att öka penetration med lämpliga topiska ingredienser för att stödja och maximera cellfunktionen.

Medicinsk Nålning: Många företag uppmuntrar infusion av produkter efter ”Medicinsk” nålning, med användning av nåldjup överstigande 0,5 mm ”in-clinic”. Denna övning har mer att göra med ”överförsäljning”, och gynnar leverantörerna snarare än kunden. Förbättringar av kundens hud efter en applikation av en produkt på månadsbasis är minimala jämfört med riskerna för systematisk infiltrering av (mestadels ej testade) ingredienser. Dessa inkluderar allergiska reaktioner, postinflammatorisk hyperpigmentering (PIH), ärrbildning och granulom. Lyckligtvis är dessa komplikationer mindre vanliga i jämförelse med andra behandlingar i branschen, men de är inte obetydliga och de kan undvikas för det mesta. Med tanke på detta rekommenderar jag ”kosmetisk” eller ”inhemsk” infusion i stället, och daglig applicering har en mycket större fördel med mindre risk för ett immunsvar. (Tänk på att gå på gymmet dagligen med låg intensitet, vs en gång i månaden med hög intensitet.)

Ovanstående definitioner visar tydligt att när man har en ”in-clinic” micronedlingbehandling anses den medicinsk och innefattar en nållängd av 0,5 mm eller mer. Här är där förvirringen uppstår. BB Glow-förespråkare rekommenderar istället en ”in-clinic” -behandling som anses vara kosmetisk, med hjälp av nållängder på mindre än 0,5 mm. De gör det för att de felaktigt tror att begränsning av ingredienser till epidermis gör denna behandling säker.]

 

Permanent Make-Up används också i stor utsträckning med relativ säkerhet, vilket ger pigment implanterat i huden. Så hur är BB Glow något annorlunda?

Skillnaden mellan sterila produkter för antiaging mot BB Cream har allt att göra med typen av och antalet olika ingredienser. Med Microneedling ensam är de mekaniska effekterna på huden av mycket kort varaktighet. Med antiaging serum är ingredienser som absorberas genom mikrokanalerna mestadels biologiskt nedbrytbara, eller utspädda, och utsöndras, så deras kemiska effekter är begränsade.
I motsats härtill samlas icke-nedbrytbara ämnen i BB Cream över tiden och utlöser ett immunsvar som kan bli förlängd. Mängden icke nedbrytbart material som deponeras över ett helt ansikte (varje par månader) är också betydligt mer än, till exempel, pennor eller bryn eller eyeliner. Dessutom tenderar antalet ingredienser som används för bryn och läppar att vara i ensiffriga, i motsats till de 40 plus ingredienser som finns i vissa BB Creams.

Hur vet vi när vi gör skada?

Som behandlare har vi en professionell plikt och ett ansvar för att ”Först och främst inte göra någon skada”. Ibland är svaret en så kallad ”no brainer” när vi tilexempel använder oss av något som kan orsaka allergisk reaktion eller kontaktdermatit. En större utmaning uppstår när det negativa resultatet är framskjutet eller rent av osynligt för blotta ögat. I vissa fall kan det ta år att visa, t.ex. cancer. Det är speciellt frestande att kasta varning ut i luften när ”quick fix” är inblandat. Om det ser bra ut, varför inte?

 

Vad är semipermanent BB Cream? Vad var det som ledde till denna galna idé?

Konsten av att applicera permanent make up har också funnits ett tag. Uppsidan är att du alltid visar ditt bästa jag med liten eller ingen ansträngning, och nackdelen är en oåterkallelig fläckighet. Två områden, bryn och läppar var i början mest populära, men nu är bryn inget konstigt alls. Microblading, i rätt händer, möjliggör placering av pigment i superfina linjer, vilket ger intryck av ett riktigt hår. Den naturliga utvecklingen av denna tankeprocess är lite som ”om det är okej att lägga pigment i läpparna eller pannan, så varför inte hela ansiktet?”

 

Tillgängligheten av micronedling utrustning har underlättat till möjligheten att utföra BB Glow-behandlingar. BB Cream blev populärt på grund av tesen att ”ha allt” i en produkt. Variationerna inkluderar primers, foundations, concealers, moisturizers, hudvårdande och SPF i en och samma produkt.
Med tanke på populariteten som blivit med Microneedling och BB Cream, tog det inte lång tid för någon listig säljare att försöka kombinera de två och ”tatuera” pigmentet i huden. En mask appliceras ofta efter behandlingen för att förbättra absorptionen av ingredienserna. Microneedling protokoll varierar, med djup från 0,1 till 2,0 mm, och resultaten citeras som hållbara från veckor till år. ”Före” och ”efter” bilder kan vara anmärkningsvärda. Därför kan vi bara konstatera att vi har nu ett löpande tåg med en katastrof i våra händer på väg att ske.

 

 

Vad är fördelarna med BB Glow?

Argumentet i det här fallet handlar om att vakna året runt med ett naturligt glow, slät hud, utan att behöva lägga en foundation. Omedelbara fördelar säljs som att spara tid och pengar. Inga mer ojämnhet eller behov av touch-up efter en hård dag i vardagen.
En extra fördel från micronedling aspekten är dessutom kollagen induktionen för att släta ut rynkor och dra åt porerna. (Jag hade nog sålt in det redan med ”naturligt glödande, slät hud”.)

 

Finns det några varningar här i marknadsföringen?

Efter att ha läst om några av fördelarna på webbplatser och i skönhetsmagasiner fångade några punkter mitt öga. ”EGF” (Epidermal Growth Factor) slumpmässigt inkastad i mixen av ingredienser i vissa produkter som egentligen inte ger någon som helst mening.
Och du kan läsa vidare här. Uttalanden som ”100% säkra och naturliga ingredienser” och ”Det är så nytt att det ännu inte godkänts av FDA”, det är i sig varningsflaggor som borde skapa avhållsamhet.

 

Vad är riskerna med BB Glow?

Många saker kan uppstå, men inte allt är klokt. Som med de flesta saker som är dåliga för oss så ”offrar vi det permanenta på bekostnad av det tillfälliga”. Det kan se bra ut och kännas bra, men vi kommer att få betala ett högt pris längre fram.
Majoriteten av riskerna med BB Glow är relaterade till ingredienserna som infuseras i huden. Dessa kan alla inkludera (men är inte begränsade till) allergiska reaktioner, kontaktdermatit, infektioner, Huperpigmentering, granulom, ärrbildning, organdoxicitet, cellskada och i värsta fall cancer.

Som en referenspunkt finns här en lista över några av de ingredienser som finns i en BB Cream:

 

Vatten, glycerin, niacinamid, propylenglykol, mineralolja, etanol, titandioxid (CI 77891), aluminiumhydroxid, trietoxikaprylylsilan, kaprylsyra / kapris triglycerid, cyklohexasiloxan, cetyletylhexanoat, talk, magnesiumsiliumsilikat, polysorbat 80, mikrokristallvax, cetostearyl Alkohol, stearinsyra, glycerylstearat (se), klorfenesin, dimeticone, sorbitansesio-oleat, gult oxid av järn (CI 77492), bivax, metylparaben, parfym, dinatrium EDTA, allantoin, xantangummi, rött oxid av järn (CI 77491) , Natrium PCA, Aloe Barbadensis Blad Extract, Persea Gratissima (Avokado) Fruit Extract, PEG-60 Hydrogenated Castor Oil Tocopheryl Acetate, EGF, Propyl Paraben, Fenoxietanol.

 

(Tänk på att praktiskt taget alla säkerhetsstudier på kosmetiska ingredienser är begränsade till applicering på frisk hud. De görs även i samband med en specifik isolerad ingrediens, och bevis på säkerhet är inte nödvändigtvis tillämpliga i kombination med andra ingredienser på grund av interaktioner. Det finns inga säkerhetsstudier som gäller att ”injicera” en sammansättning som ovan i kroppen eftersom det är en galen sak att göra och omöjligt att täcka med alla variabler som uppstår när så många ingredienser ingår.)

 

Allergiska reaktioner

Du kanske kommer ihåg de upprörda rösterna som restes när ”nanoteknik” introducerades inom kosmetik området. Man fruktade att genom att miniaturisera molekyler skulle de komma in i kroppen i större kvantiteter. Nano-elementen beter sig annorlunda än deras närvaro i bulk. Vi vet lite om hur kvantmekanik påverkar ämnen i nanoskala och hur de kan beter sig inuti kroppen. Dessa molekyler laddas, vilket är en mekanism som underlättar ytreaktivitet med den omgivande vävnaden. Icke-nedbrytbara eller långsamt nedbrytbara partiklar kan samlas över tiden inom organ med potential för toxicitet. [2] [3] Allt detta tidigare var baserat på spekulationer på en ”frisk & intakt hud”, och här är vi! årtionden har gått och v i bryter nedhudbarriären med nålenheter för att permanent eller semi permanent implantera främmande material i kroppens största organ.

 

Försäkringar: ”Men vi minimerar risken genom att bara arbeta i epidermis.”

Behandlare som citeras i bloggartiklar som behandlar den här typen av behandling försöker lugna med hjälp av argument runt nåldjup som ”arbetar i ytliga hudlager”, men i deras medföljande bilder är ibland blödning ibland synligt. (Vilket är ett direkt bevis på en dermal penetration.) Kan någon utövare egentligen garantera att de bara arbetar i epidermis?
Vissa säger, ”Ja! Man kan vara säker på det om man arbetar med nano-nålar, som bara behandlar de övre skikten av epidermis. ”Detta är dock ett tvivelaktigt argument. De tror felaktigt att genom att begränsa avsättning av material till epidermis minimeras riskerna med ett immunologiskt svar i huden. Medan en mindre absorption kommer att uppstå med hjälp av denna teknik (vilket också betyder att resultaten kommer att vara mycket kortlivade) är allergiska reaktioner inte nödvändigtvis ”dosberoende” och beror inte heller på allergenet (det främmande materialet) som kommer in i dermis. Det finns många mekanismer som underlättar och underbygger allergiska reaktioner. Ett sätt är via celler som migrerar till stöd för epidermis (Langerhans celler) för att ”fånga” främmande ämnen och dra dem tillbaka i dermis och in i lymfkörtlarna. Denna migrering av Langerhans-celler beror på epidermala cytokiner, t.ex. TNF-a och IL-1p. [4]

 

Tänk på det här ett ögonblick. En av de tester som används för att bestämma allergier kallas ett ”skraptest”. En liten repa skapas i epidermis och vanliga allergiframkallande ämnen appliceras på detta lilla område. Efter 20 minuter undersöks huden för en reaktion i form av rodnad, svullnad eller utslag. En av BB-glow produkterna som analyserats så  innehöll den 44 ingredienser. Fyrtiofyra! Inte bara det, men det ska tillämpas över ett stort område. Oavsett om det är BB Cream du applicerar efter Microneedling eller något annat ämne, kom ihåg att det du gör i det skedet är ett gigantiskt allergitest. Ju fler  ingredienser desto högre risk.

Ingredienser i BB Glow produkter som dessutom är förknippade med allergiska reaktioner: Medan någon ingrediens kan vara associerad med allergi är det troligtvis doft, metylparaben, propylparaben, mineral olja, sorbitansesquioleat och fenoxietanol.

 

Kontaktdermatit

Med irriterande kontaktdermatit behövs en viss minsta (dos) exponering för ett ämne, medan med allergisk kontaktdermatit (ACD) är små mängder allergener tillräckliga för att utlösa ett svar. Medan symtomen kan vara likartade skiljer sig de underliggande mekanismerna. ”Irriterande kontaktdermatit (ICD), utvecklas som en konsekvens av direkt toxiska effekter av fysikaliska eller kemiska ämnen som leder till keratinocytskador och lokal inflammation, medan ACD beror kritiskt på adaptiv immunitet.” [5]

Logiskt innehåller underliggande orsaker allt som underlättar ökad absorption av främmande material i huden. Försvagade barriärförsvarsresultat med friktion, överexponering för vatten, kemikalier (syror, alkalier, emulgeringsmedel, tvättmedel och lösningsmedel) och naturligtvis Microneedling (kosmetisk och medicinsk). Allergisk och irriterande kontaktdermatit kan alltså existera, särskilt i samband med Microneedling, både kosmetisk och medicinsk.

Ingredienser som sannolikt är förknippade med kontaktdermatit är: Parfym, metylparaben, propylparaben, propylenglykol, sorbitansesquioleat och fenoxietanol. Ingredienser associerade med utarmning av hudlager innefattar emulgeringsmedel som cetostearylalkohol, stearinsyra, glycerylstearat, polysorbat 80 och sorbitansesquioleat.

 

Post-inflammatorisk hyperpigmentering

Postinflammatorisk hyperpigmentering (PIH) är kanske den vanligast rapporterade allvarliga biverkningen med microneedling. En vanlig nämnare är i de flesta fall Microneedling PLUS någon ingrediens som förstärkt den inflammatoriska processen. Det finns inget som en främmande kroppsreaktion för att få inflammationen att frodas. Prova att skära dig i ditt finger i en vecka. Risken för PIH ökar med enhögre Fitzpatrick hudtyp. Tyvärr är det också den största marknaden för BB Glow-behandling. De är mer benägna att hyperpigmentera och få en ojämn hudton efter sol exponering eller akne, som exempel. (Behandlingen har sitt ursprung i Syd Korea, och asiatisk hud är ofta förknippade med akne.)

Ingredienser som sannolikt är förknippade med PIH: Parfym, metylparaben, propylparabenpropylenglykol, sorbitansesquioleat och fenoxietanol.

Infektioner

Jag hoppas att alla utövare använder lämpliga blodburna patogenförebyggande metoder för att undvika korskontaminering. Hep B / C och HIV borde inte vara en faktor. Dock är sekundär infektion efter microneedling, även om det är sällsynt, en möjlighet. Låt oss inte skapa den perfekta miljön för att ändra denna statistik. Om vi tittar på litteraturen för infektioner med anknytning till ”implantat”, som innefattar hudfyllmedel, ökar införandet av material i kroppen avsevärt risken för infektion, även om adekvata försiktighetsåtgärder för kirurgisk hudrengöring har inträffat. [6] I dessa studier var implantaten sterila (i motsats till BB Cream ampuller fyllda med konserveringsmedel). Varför är detta fallet om implantatet är sterilt och huden vårdas? Svaret verkar bero på ett fenomen som kallas ”biofilms”. Patogena bakterier (de som är skadliga) kan klumpa ihop och hålla fast vid saker (som främmande material) och bli täckta i en ”film” som skyddar dem från att detekteras av immunceller eller antibiotika som normalt skulle förstöra dem. Staphylococcus aureus är en vanlig biofilm som orsakar skada.

Intressant, när det gällde fillers i den här studien var infektionerna större med mindre djup (1 mm vs. 3 mm). Kliniskt synliga infektioner efter fillersbehandlingar är sällsynta hos friska individer, men så hög som 19% hos patienter med HIV, cancer eller diabetes [7] [8] [9]. Infektioner var vanligare, men kanske framskjutna i början när minimalt biologiskt nedbrytbara fyllmedel användes. [10] (En lärdom här är att att tatuera in främmande material i huden ger en grogrund för ”dåliga ytbakterier” vilket skapar en möjlighet att arbeta sig in i huden och ställa till skada)

Granulom

Granulomer är en typ av ärr där kroppen försöker ”stänga ut” främmande material som det inte kan bryta ned. Lyckligtvis är granulom som orsakas av vanliga Microneedling behandlingar nte så vanliga, men förekomsten ökar, eftersom agenturer säljer in  produkter som skall appliceras under behandlingen med syftet om ökad penetration, även om produkten inte är ämnad för infusion. Några av dessa patienter förekommer med systematisk sjukdom, vissa fall av sjukhusvistelse med behov för intravenösa antibiotika har rapporterats. Synliga och kända symtom kan visa sig genom utslag (erytematösa papuler som samlas i plack), feber, artralgi och erytem nodosum.

 

Ingredienser som sannolikt är förknippade med Granulom: Titandioxid [11], Dimetikon [12], Talc [13], Järnoxid [11], Aluminiumhydroxid [14] och Trietoxikaprylylsilan.

Ärrbildning

Microneedling på en patient med en historik av utvecklandet av keloida ärr har potential att förvärra situationen.. De ärr som som vi hänvisar till här är emellertid annorlunda, eftersom den kanske inte är synlig för blotta ögat, men den fibrösa vävnaden som resulterar kommer att minska hudens elasticitet. Ärr är direkt proportionell mot den mängd inflammatorisk process som uppstår i samabnd med sårläkningsprocessen. Således, där främmande material är implanterat, kan vi förvänta oss ett kroniskt, svagt inflammatoriskt svar som skulle kunna leda leda till ärr över tid.

Cellskador och cancer

Partiklar som deponeras i kroppen, i synnerhet metaller, initierar oxidativ stress, vilket inducerar redoxkänsliga transkriptionsfaktorer associerade med inflammation. Hudens mottaglighet för UV-strålning är väl dokumenterad, och den kombinerade effekten av UVB och nanopartiklars medexponering är viktigare än vi troligen förstår. Vilka är de möjliga effekterna av metaller på keratinocyter – DNA-skador och celldöd. [15] [16] [17]

 

Det här är ett stort ämne som skulle ta över hela syftet med den här artikeln, men som en påminnelse handlar det inte bara om miljöinteraktioner med ingredienser inbäddade i huden utan också hur molekyler kan interagera med varandra. Exempelvis kan ”titandioxid” orsaka bioackumulering av koppar (som kanske används i en aktuell kräm dagligen efter en BB Glow-behandling) till en punkt där det uppstår toxicitet. [18]

Ingredienser som sannolikt är förknippade med cellskador och cancer: Titaniumdioxid, cyklohexasiloxan,  järnoxid [IOG], aluminiumhydroxid [AG], Aloe Barbadensis Leaf Extract.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Du kan komma ihåg från din barndom hur du flyttade en magnet under papper täckt av järnspån. Vilken metall som helst med magnetiska egenskaper störs av en MR. Järnoxid i synnerhet kan orsaka brännskador på grund av magnetfältet rörliga elektroner för att skapa en ström som värmer huden. Bilden man försöker skapa kan också skymmas av en svart fläck på grund av pigmentet, vilket döljer strukturerna från den vävnad man vill se  under. [19]

Q-Switch Laser:
Som en sidnot kan vitt bläck som innehåller järnoxider och titandioxid bli irreversibelt svarta efter QS-laserbehandling. [20] Dessutom måste man se till ytterligare försiktighetsåtgärder vid användning av IPL och lasrar vid andra behandlingar än tatueringsborttagning hos kunder med befintliga (BB) tatueringar för att undvika brännskador.

Sammanfattningsvis

Å ena sidan har vi kosmetisk Microneedling med infusion av biologiskt nedbrytbart (helst naturligt) material. Å andra sidan har vi ”in-clinic” kosmetisk (eller medicinsk) Micronedling med infusion / tatuering av BB Cream. Varför är en OK och inte den andra? Som du kan se är det inte nåldjupet som skiljer de två – det är främst de icke-nedbrytbara ingredienserna och det immunsvar som de orsakar.
Reaktionen och resultatet kan vara framskjutet och / eller förlängt. Den associerade inflammationen leder till komplikationer, såsom ärrbildning, granulom, PIH, organdoxicitet, cellulär skada och till och med i värsta fall cancer. Ej nedbrytbara ämnen ger också en god miljö för biofilmer som är associerade med antibiotikaresistens och kronisk infektion. Den stora mängd ingredienser, (40 plus i BB Cream) ökar risken för allergier och kontaktdermatit, liksom den stora ytan som behandlas i jämförelse med permanent smink av läppar och pannor. Risken avvärjas inte genom att bara begränsa ingredienserna till epidermis. Med tanke på allt ovan och i avsaknad av säkerhetsstudier uppväger riskerna uppenbarligen fördelarna.

© Copyright 2019 Dr. Lance Setterfield. Alla rättigheter förbehållna
Publiceras översatt i samarbete med Mimass AB

 

Referenser:

1. [1]  Christine Bangert MD, Patrick M. Brunner MD,  Georg Stingl MD.  Immune functions of the skin.  Clinics in Dermatology, Volume 29, Issue 4, July–August 2011, Pages 360-376. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0738081X11000320?via%3Dihub
2. [2]  Eudald Casals, Socorro Vázquez-Campos, Neus G. Bastús, Victor Puntes. TrAC Distribution and potential toxicity of engineered inorganic nanoparticles and carbon nanostructures in biological systems.  Trends in Analytical Chemistry, Volume 27, Issue 8, September 2008, Pages 672-683.  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165993608001428
3. [3] Stephan T. Stern, Scott E. McNeil; Nanotechnology Safety Concerns Revisited, Toxicological Sciences, Volume 101, Issue 1, 1 January 2008, Pages 4–21, https://doi.org/10.1093/toxsci/kfm169
4. [4]  Ian Kimber, Rebecca J Dearman, Marie Cumberbatch, Russell JD Huby.  Langerhans cells and chemical allergy.  Current Opinion in Immunology, Volume 10, Issue 6, 1998, Pages 614-619, ISSN 0952-7915, https://doi.org/10.1016/S0952-7915(98)80078-2
5. [5] Martin, S. F., Esser, P. R., Weber, F. C., Jakob, T., Freudenberg, M. A., Schmidt, M. and Goebeler, M. (2011), Mechanisms of chemical-induced innate immunity in allergic contact dermatitis. Allergy, 66: 1152–1163. doi:10.1111/j.1398-9995.2011.02652.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2011.02652.x/full, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21599706
6. [6] Yi Wang, Valery Leng, Viraj Patel & K. Scott Phillips.  Injections through skin colonized with Staphylococcus aureus biofilm introduce contamination despite standard antimicrobial preparation procedures.  Scientific Reports volume 7, Article number: 45070 (2017) https://www.nature.com/articles/srep45070
7. [7] Keefe, J., Wauk, L., Chu, S. & DeLustro, F. Collagen biomaterialsClinical use of injectable bovine collagen: A decade of experience. Clin. Mater. 9, 155–162 (1992) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10171198?dopt=Abstract&holding=npg
8. [8] Lowe, N. J., Maxwell, C. A. & Patnaik, R. Adverse reactions to dermal fillers: review. Dermatol. Surg. Off. Publ. Am. Soc. Dermatol. Surg. Al 31, 1616–1625 (2005).  https://doi.org/10.2310/6350.2005.31250
9. [9] Nadarajah, J. T. et al. Infectious Complications of Bio-Alcamid Filler Used for HIV-Related Facial Lipoatrophy. Clin. Infect. Dis.55, 1568–1574 (2012). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22942210?dopt=Abstract&holding=npg
10. [10] Funt, D. & Pavicic, T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clin. Cosmet. Investig. Dermatol. 6, 295–316 (2013).  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24363560?dopt=Abstract&holding=npg
11. [11]  Jones, B. , Oh, C. and Egan, C. A. (2008), Spontaneous resolution of a delayed granulomatous reaction to cosmetic tattoo. International Journal of Dermatology, 47: 59-60. doi:10.1111/j.1365-4632.2007.03386.x
12. [12]  Giuseppe Ficarra, Adalberto Mosqueda-Taylor, Roman Carlos, Silicone granuloma of the facial tissues: A report of seven cases, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, Volume 94, Issue 1, 2002, Pages 65-73, ISSN 1079-2104, https://doi.org/10.1067/moe.2002.124459
13. [13] Talc granulomatous peritonitis. (n.d.) Dorland’s Medical Dictionary for Health Consumers. (2007). Retrieved February 23 2019 from https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/talc+granulomatous+peritonitis
14. [14]  Erdohazi M, Newman RL. Aluminium hydroxide granuloma. Br Med J. 1971;3(5775):621-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1798739/
15. [15]  Murray, A.R., Kisin, E., Inman, A. et al. Oxidative Stress and Dermal Toxicity of Iron Oxide Nanoparticles In Vitro.  Cell Biochem Biophys (2013) 67: 461. https://doi.org/10.1007/s12013-012-9367-9
16. [16]  Shukla, Ritesh K.; Kumar, Ashutosh; Pandey, Alok K.; Singh, Shashi S.; Dhawan, Alok.  Titanium Dioxide Nanoparticles Induce Oxidative Stress-Mediated Apoptosis in Human Keratinocyte Cells.  Journal of Biomedical Nanotechnology, Volume 7, Number 1, January 2011, pp. 100-101(2) American Scientific Publishers.  DOI: https://doi.org/10.1166/jbn.2011.1221
17. [17]  Ryu, WI., Park, YH., Bae, H.C. et al. ZnO nanoparticle induces apoptosis by ROS triggered mitochondrial pathway in human keratinocytes.  Mol. Cell. Toxicol. (2014) 10: 387. https://doi.org/10.1007/s13273-014-0043-6
18. [18] Liu K, Lin X, Zhao J. Toxic effects of the interaction of titanium dioxide nanoparticles with chemicals or physical factors. Int J Nanomedicine. 2013;8:2509-20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3720578/
19. [19] Ross JR, Matava MJ. Tattoo-induced skin “burn” during magnetic resonance imaging in a professional football player: a case report. Sports Health. 2011;3(5):431-4.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445217/
20. [20] Ortiz, A. E. and Alster, T. S. (2012), Rising Concern over Cosmetic Tattoos. Dermatol Surg, 38: 424-429. doi:10.1111/j.1524-4725.2011.02202. xhttps://www.skinlaser.com/wp-content/uploads/2011/06/2011OrtizAlster-CosmeticTattooConcerns-FinalDermSurg.pdf